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黄山市医疗保险异地安置(长居、常驻工作)登记表

2018年05月24日 09:29  点击:[]

黄山市医疗保险异地安置(长居、常驻工作)登记表
单位名称(盖章)
姓名 性别 年龄
类别 个人编号 单位编号
联系电话1 联系电话2
身份证号码 申请理由
安置地 省市
异地详细地址
定点零售药店
药店名称 联系电话
参保单位盖章 参保单位所属医疗保险经办机构盖章
年月日 年月日
注:1、此表一式二份,申请人(参保单位)和医保中心各执一份,“类别”填“在职”或“退休”;
2、办理异地安置直接备案到地市或省份(北京市、上海市、重庆市、海南省、西藏自治区),可在安置地市或省份的任一家定点医疗机构办理住院手续(住院前需电话备案);
3、持《黄山市职工慢性疾病门诊医疗证》的参保人员可选择安置地的一家定点零售药店,作为门诊慢性病购药的定点药店;
4、附本人社会保障卡复印件一份;
5、想了解更多黄山医保政策,课下载黄山医保APP,或电话咨询0559-2310062.

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